بررسی حادثه هيدروليك
(Hydraulic Oil Accident)
تهيه كننـده: اكبـر حيــدري
کارشناس مکانیک بازنشسته فولاد مبارکه
خلاصه حادثه: Event Summary
اپراتور كمكي به محض ورود به كارگاه با مشاهده ي ريزش روغن هيدروليك درمحل اقدام به بازرسي فلاكسيبل ها و خطوط هيدروليك براي يافتن محل نشتي مي كند.در محل تعدادي از فلاكسيبل ها با يك كاور فلزي پوشيده شده كه اپراتور اقدام به جست و جوي محل نشتي با دست ميكند. تجهيز در حين كار و فلاكسيبل ها و مسير تحت فشار بوده است.(يا براي چك كردن استارت شده بوده است) با توجه به اينكه اپراتور داراي دستكش ايمني بوده، بر اثر فشارر بالاي هيدروليك و پاشش آن از محل شكستگي لوله و يا فلاكسيبل باعث آسيب جدي به انگشت دست اپراتور مي شود. عليرقم اقدام فوري و تحت عمل جراحي قرار گرفتن ضايعات جبران ناپذيزي به انگشت دست وارد شده است.
ريشه ها و عوامل مؤثر Root Causes and Contributing factors
پس از بررسي و آناليز حادثه عوامل مؤثر به شرح زير بوده است:
1.يكي از عوامل عدم شناخت كافي ااپراتور از تجهيز بوده وبدون حضور مافوق فني تجهيز اقدام نموده.
2.عامل ديگر اينكه عدم شناخت و نحوه بازرسي و عيب يابي
3.پروسه ي تست اجرا نشده
4.عدم اطلاع از خطرات ناشي از روغن تحت فشار(پتانسيل انرژي ذخيره شده)
5.عدم تطابق و انتخاب فلاكسيبل مناسب با توجه به فشارمسير وتجهيز
6.اپراتور مسؤول سه تجهيز بوده كه همزمان متوقف شده كه به اين دليل اپراتور شخصا بدون حضور مسؤول مافوق و مطلع اقدام مي كند.
7.عدم اطلاع كافي از خطرات روغن هيدروليك تحت فشار انتخاب روش نا مناسب براي نشت يابي(با دست)در حالي كه روش صحيح باز كردن كاور فلزي از روي مجموعه ي فلاكسيبل ها بوده كه با اين كار نياز به لمس كردن فلاكسيبل ها براي پيدا كردن محل نشتي نباشد.
آموزش هاي كليدي Key Learning
كليه ي نفرات را از خطرات روغن هيدروليك تحت فشار آگاه سازيد.
1. نكته ي مهم جداسازي وظايف و آموزش هاي مرتبط با وظيفه و شغل.
2. درك قطعي از اينكه كار نياز به مجوز دارد ودر مجوز و ايمن كردن تجهيز براي انجام كار قيد شده ويا تحت نظارت قرار ميگيرد
توصيه ها Recommendations
1. تاكيد وتقويت لزوم داشتن مجوز كار واهميت امكان انجام كار روي تجهيز در حين كار.
2. با استفاده از تجهيزات كمكي از انجام كار هاي غير ايمن جلوگيري كنيم وبراي بررسي فلاكسيبل ها از سيستم ها وروش هاي مطمئن جيگزين به جاي لمس كردن با دست اسفاده كنيم.
3. با استفاده از وسايل كمكي از صدا ديدن به جست وجوي نشتي بپردازيم.مثلا استفاده از گوشيب هاي صدا(پزشكي)و آينه براي موقعيت هاي غير قابل ديد مستقيم.
4. آموزش خطرات حوادث ناشي از روغن هيدروليك تحت فشار.
5. بازآموزي وآموزش با كيفيت مناسب و اثر بخش از تجهيز و تحليل حوادث قبلي.
منبع: اینترنت و تجربه شخصی