بررسی حادثه هیدرولیك
(Hydraulic Oil Accident)
تهیه كننـده: اكبـر حیــدری
کارشناس مکانیک بازنشسته فولاد مبارکه
خلاصه حادثه: Event Summary
اپراتور كمكی به محض ورود به كارگاه با مشاهده ی ریزش روغن هیدرولیك درمحل اقدام به بازرسی فلاكسیبل ها و خطوط هیدرولیك برای یافتن محل نشتی می كند.در محل تعدادی از فلاكسیبل ها با یك كاور فلزی پوشیده شده كه اپراتور اقدام به جست و جوی محل نشتی با دست میكند. تجهیز در حین كار و فلاكسیبل ها و مسیر تحت فشار بوده است.(یا برای چك كردن استارت شده بوده است) با توجه به اینكه اپراتور دارای دستكش ایمنی بوده، بر اثر فشارر بالای هیدرولیك و پاشش آن از محل شكستگی لوله و یا فلاكسیبل باعث آسیب جدی به انگشت دست اپراتور می شود. علیرقم اقدام فوری و تحت عمل جراحی قرار گرفتن ضایعات جبران ناپذیزی به انگشت دست وارد شده است.
ریشه ها و عوامل مؤثر Root Causes and Contributing factors
پس از بررسی و آنالیز حادثه عوامل مؤثر به شرح زیر بوده است:
1.یكی از عوامل عدم شناخت كافی ااپراتور از تجهیز بوده وبدون حضور مافوق فنی تجهیز اقدام نموده.
2.عامل دیگر اینكه عدم شناخت و نحوه بازرسی و عیب یابی
3.پروسه ی تست اجرا نشده
4.عدم اطلاع از خطرات ناشی از روغن تحت فشار(پتانسیل انرژی ذخیره شده)
5.عدم تطابق و انتخاب فلاكسیبل مناسب با توجه به فشارمسیر وتجهیز
6.اپراتور مسؤول سه تجهیز بوده كه همزمان متوقف شده كه به این دلیل اپراتور شخصا بدون حضور مسؤول مافوق و مطلع اقدام می كند.
7.عدم اطلاع كافی از خطرات روغن هیدرولیك تحت فشار انتخاب روش نا مناسب برای نشت یابی(با دست)در حالی كه روش صحیح باز كردن كاور فلزی از روی مجموعه ی فلاكسیبل ها بوده كه با این كار نیاز به لمس كردن فلاكسیبل ها برای پیدا كردن محل نشتی نباشد.
آموزش های كلیدی Key Learning
كلیه ی نفرات را از خطرات روغن هیدرولیك تحت فشار آگاه سازید.
1. نكته ی مهم جداسازی وظایف و آموزش های مرتبط با وظیفه و شغل.
2. درك قطعی از اینكه كار نیاز به مجوز دارد ودر مجوز و ایمن كردن تجهیز برای انجام كار قید شده ویا تحت نظارت قرار میگیرد
توصیه ها Recommendations
1. تاكید وتقویت لزوم داشتن مجوز كار واهمیت امكان انجام كار روی تجهیز در حین كار.
2. با استفاده از تجهیزات كمكی از انجام كار های غیر ایمن جلوگیری كنیم وبرای بررسی فلاكسیبل ها از سیستم ها وروش های مطمئن جیگزین به جای لمس كردن با دست اسفاده كنیم.
3. با استفاده از وسایل كمكی از صدا دیدن به جست وجوی نشتی بپردازیم.مثلا استفاده از گوشیب های صدا(پزشكی)و آینه برای موقعیت های غیر قابل دید مستقیم.
4. آموزش خطرات حوادث ناشی از روغن هیدرولیك تحت فشار.
5. بازآموزی وآموزش با كیفیت مناسب و اثر بخش از تجهیز و تحلیل حوادث قبلی.
منبع: اینترنت و تجربه شخصی